- AMAÇ: Bu prosedürün amacı; Hastanenin kalite yönetim sistemi ve sağlıkta kalite standartlarının karşılanması, hasta ve çalışan güvenliği uygulamalarının değerlendirilmesi, bölüm hedeflerine ulaşabilme düzeylerinin ortaya konulması için belirli aralıklarla hastanenin tüm birimlerinin nasıl değerlendirileceğinin belirlenmesidir.
- KAPSAM: Bu prosedür hastanenin hizmet kalite standartları açısından değerlendirilen tüm birimlerini kapsar.
- KISALTMALAR:
- TANIMLAR:
- SORUMLULAR:
Başhekim, Başhekim Yrd, Başhekim Yrd., Kalite Yönetim Direktörü,
- FAALİYET AKIŞI:
- : Öz Değerlendirme: Kurumun hizmet kalite standartları açısından kendi kendinideğerlendirme sürecidir.
- 6.1.Öz değerlendirme yılda en az bir kez yapılır. Bunun dışında ilgili bölümün düzeltici-önleyici faaliyetleri ve indikatör analizleri anlamlı düzeyde yüksek çıkıyorsa veya uygunsuzluklar mevcutsa üst yönetim planlama dışında da öz değerlendirme yapılmasını İsteyebilir
- 6.2.Öz değerlendirme sürecinin planlanması ve yönetilmesi kalite yönetim birimi tarafından yapılır.
- 6.3.Öz değerlendirme kurumun hizmet veren tüm bölümlerinde yapılır.
- 6.4.Öz değerlendirme iki aşamada yapılır. Bunlar planlama aşaması ve uygulama aşamasıdır.
- 6.5.Planlamada Kalite Birimi tarafından öz değerlendirme takvimi hazırlanır. Takvimde değerlendirme yapılacak bölümler değerlendirme tarihi ve ilgili bölümün değerlendirmesinin yapacak ekip üyeleri yer alır.
- 6.6.Öz değerlendirme sürecinde, değerlendirmeyi yapacak ekipler önceden belirlenmelidir. Ekipler sağlıkta kalite standartlarına hakim, kurumun kalite çalışmalarında yer alan kişilerden oluşturulur. İletişime açık, uyumlu, destekleyici, yol gösterici özellikte olan ve sağlıkta kalite standartları hakkında eğitim alan herkes öz değerlendirme ekip üyesi olabilir.
- 6.7.Bölümlerin değerlendirme ekipleri belirlenirken bir yönetim çalışanı, o bölümde çalışmayan aynı meslek grubundan bir temsilci ile başka meslek grubunun temsilcisi olmak üzere en az 3 kişiden oluşur.
- 6.8.Bölüm kalite sorumluları bölümlerinde yapılacak öz değerlendirme hakkında bilgilendirilir. Değerlendirme için gün belirlenmesinde ilgili bölümün kalite sorumlusu ile iletişime geçilerek
değerlendirmeye bölüm çalışanlarının çoğunluğunun katılımının sağlanmasına, seçilen değerlendirme saatlerinin bölüm çalışma saatleri ile uyumlu olmasına özen gösterilmelidir.
- 6.9.Öz değerlendirmede o bölüme ait kalite standartlarını içeren soru listesi üzerinden değerlendirme gerçekleştirilir.
- 6.10.Öz değerlendirme ekipleri tarafından standart maddelerinin bölümlerdeki uygulamalarına ait bulgular kayıt altına alınır. Bölüm kalite sorumlusu ile birlikte imzalanır.
- 6.11.Bulgular ve ekibin önerileri raporlandırılır ve Kalite Yönetim Birimine iletilir.
- 6.12.Raporların bir örneği Kalite Birimi tarafından değerlendirme yapılan Bölüm Kalite Sorumlusuna imza karşılığı teslim edilir.
- 6.13.Kalite Yönetim Birimi raporlar doğrultusunda analiz yaparak sonuçları Üst Yönetime sunar.
- 6.14.Üst Yönetim analiz sonuçları doğrultusunda iyileştirme kararları alır. Kararlar Kalite Sorumluları ile yapılacak toplantıda paylaşılır. Üst Yönetim bölüm sorumluları ile değerlendirme toplantıları yaparak hedefler ve öz değerlendirme sonuçlarını her yıl en az bir kez değerlendirir.
- 6.15.Başlatılan düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesi Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğundadır.
- 6.16.Öz değerlendirme raporları ve sonucunda açılan düzeltici-önleyici faaliyetler bir sonra ki öz değerlendirme sürecinin önemli bir girdisi olarak kabul edilir.
23 Mart 2022